Tratamientos

La Toxina Botulínica en la fisioterapia


La toxina Botulínica es conocida por poseer uno de los más altos niveles de toxicidad, sin embargo, en dosis mínimas se puede utilizar con fines terapéuticos. Desde su descubrimiento por Scott en el tratamiento de enfermedades neuroftalmológicas en primates, se ha ampliado su uso al ámbito de la cosmética y al campo terapéutico de patologías como la parálisis cerebral, el bruxismo, las distonías musculares o la incontinencia urinaria. La fisioterapia se plantea como una buena herramienta para mejorar los efectos de la toxina botulínica en el tratamiento de determinados pacientes, por lo que este trabajo tiene como primer objetivo identificar las principales utilidades de la toxina botulínica en distintas enfermedades, y como segundo objetivo desarrollar el papel de la fisioterapia como uno de los mejores métodos de apoyo en combinación con la toxina para la mejora de estos pacientes.

La toxina botulínica es un tipo de neurotoxina, de las más potentes que se han conocido, producida por la bacteria Clostridium botulinum. Esta bacteria fue aislada, por vez primera, en 1895 por la bióloga belga Van Ermengem1. A sabiendas de tan amenazadores efectos y de su posible uso como arma biológica en la Segunda Guerra Mundial, Estados Unidos reunió a un comité de científicos que lograron purificar su forma cristalina. A nivel molecular es una proteína compleja que, en comparación con su peso, posee el nivel más alto de toxicidad de todas las sustancias ya sean naturales o no. Esta neurotoxina es causante del botulismo, una peligrosa intoxicación alimentaria que hoy en día está prácticamente erradicada, de hecho el nombre de la toxina procede de la palabra latina botulusa, que se traduce al castellano como salchicha al relacionarse la ingesta de este alimento con el botulismo.

El botulismo puede contraerse por consumo de alimentos de consistencia blanda, a veces con propiedades organolépticas anómalas2. Los alimentos implicados en la intoxicación son fundamentalmente conservas vegetales insuficientemente calentadas (guisantes, espinacas, espárragos), productos cárnicos y conservas caseras de pescado y marisco. La mayoría de los alimentos pueden ser adecuados para el crecimiento del Clostridium botulinum, como lo demuestra el hecho de que se hayan detectado intoxicaciones producidas por el consumo de alimentos muy variados, tales como ajos en aceite o cebollas salteadas.

El mecanismo de dicha toxina se basa en bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de los terminales presinápticos, de la placa neuromuscular, produciendo una inhibición de la contracción muscular y la consecuente parálisis flácida del músculo afectado. La parálisis producida por dicha toxina no es irreversible, reconstituyéndose la placa neuromuscular en un periodo de 3 a 12 meses.

Su mecanismo de acción se desarrolla de tal forma que la cadena pesada se une selectivamente a la membrana plasmática de las neuronas colinérgicas, permitiendo que la cadena ligera entre en el axón de esas neuronas colinérgicas y actúe como una endopeptidasa proteolítica para las proteínas (sintaxina y SNAP-25) que son responsables de la unión de la membrana plasmática con la acetilcolina, interrumpiéndose así, temporalmente, la transmisión nerviosa de esas neuronas.

La infiltración de toxina botulínica se basa en introducir localmente la neurotoxina en el punto del músculo con mayor densidad de uniones neuromusculares. Si el músculo es profundo o muy pequeño se precisa la ayuda electriomiográfica. Desde la administración de la toxina hasta el inicio de sus efectos transcurren entre 24-72 horas. En este momento existen tres tipos de preparaciones de Toxina Botulínica en el mercado, dos del serotipo de Toxina botulínica tipo A y uno del serotipo de Toxina Botulínica tipo B:

- Botox de Allergan Pharmaceuticals, EE.UU. de Toxina botulínica tipo A. Cuenta con gran experiencia clínica.

- Dysport de Speywood Pharmaceuticals, Reino Unido de Toxina botulínica tipo A. Tiene menor experiencia clínica que el anterior.

- Neuroblock de Elan Pharma, EE.UU. de Toxina botulínica tipo B. Con escasa experiencia clínica.

No se debe considerar igual o equivalente a estas tres preparaciones puesto que presentan un proceso de fabricación independiente y unas características específicas determinadas. Durante muchos años el profesional médico ha encontrado dificultad a la hora de afrontar el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral, incontinencia urinaria, distonías musculares, bruxismo, etc. A menudo pautaba el tratamiento con toxina botulínica sin conseguir resolver el problema de una forma total. La causa de la no resolución total se encontraba en la falta de información sobre los efectos que puede lograr distintos métodos del campo fisioterapéutico en la patología como el empleo de las movilizaciones articulares pasivas, activas, los estiramientos, la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, la magnetoterapia, T.E.N.S. y un largo etcétera. Por ello, el objetivo de este trabajo ha sido comprobar, a través de una revisión bibliográfica, la utilidad de la toxina botulínica en enfermedades tan dispares como la parálisis cerebral, la vejiga hiperactiva, o el bruxismo, y determinar si la fisioterapia es una de las mejores medidas de apoyo a la toxina botulínica en el tratamiento de estas enfermedades.

A continuación se exponen las patologías más frecuentes en las que se utiliza la toxina botulínica. Si bien son muchas las aplicaciones donde la toxina botulínica tiene cabida, se recogen solo aquellas donde el papel del fisioterapeuta es importante. En ellas se discute la mejora de la recuperación del paciente al incluir a la fisioterapia en su tratamiento.


La Toxina Botulínica en el tratamiento de Parálisis

La parálisis cerebral infantil (PCI) se define como un trastorno del tono postural y del movimiento, de carácter persistente, pero no invariable, secundario a una agresión no progresiva en un cerebro inmaduro5. La toxina ha logrado una gran efectividad en dicha patología. Un ejemplo es un estudio realizado a un niño de 6 años de edad, tetraparésico espástico6, resultante de una Parálisis Cerebral Infantil (PCI). La PCI le sobrevino por hipoxia neonatal y como consecuencia el niño ahora tiene un desarrollo motor de cinco meses (cuando realmente tiene seis años de edad cronológica), no obstante el niño tiene un lenguaje y un nivel intelectual adecuado a su edad. Se le intervino quirúrgicamente realizándole una tenotomía del tendón de Aquiles con el objetivo de reducir la deformidad en equino que presentan sus pies.

Gracias al tratamiento con Toxina Botulínica, se consiguieron los siguientes resultados: Se disminuyó la espasticidad de un grado 4 (hipertonía extrema) a un grado 3 (aumento prominente del tono muscular, con dificultad para efectuar los movimientos pasivos), según la escala Ashworth, en los músculos isquiotibiales y flexor corto del pulgar facilitando la extensión de los pulgares y la bipedestación del paciente. También se disminuyó la espasticidad de un grado 4 a un grado 2 (aumento del tono durante la mayor parte del arco de movimiento, pero puede moverse con facilidad la parte afectada) según la escala Ashworth en los músculos en los músculos flexor superficial de los dedos, bíceps braquial y braquiorradial (anteriormente conocido como músculo supinador largo del antebrazo). En cuanto a la funcionalidad, la paciente logró las funciones motoras de agarrar-soltar y de alimentarse independientemente. Sin embargo no se logro mejorar la funcionalidad de los miembros inferiores.

Todo esto corrobora lo que Aguilar-Rebolledo2 afirmó diciendo que la eficacia de la toxina botulínica es mayor en miembros superiores que en inferiores. Aspecto importante en el tratamiento del paciente infantil con toxina botulínica, es que en este tipo de paciente hay que asegurar que el músculo crezca adecuadamente. Esto se consigue, aunque el músculo esté relajado, mediante tracciones y estiramientos por parte del fisioterapeuta. Las medidas a tener en cuenta en el tratamiento fisioterapéutico de apoyo de la Parálisis Cerebral Infantil8 son las siguientes:


1. En primer lugar se debe realizar una valoración fisioterápica inicial: Se realiza una anamnesis del paciente en la que se recogen informes médicos, anteriores informes fisioterápicos y en esta primera sesión se deja que el niño se mueva libremente por la estancia para observar como es el estado motriz del niño, se habla además con él ya que en muchos casos presentan gran dificultad para hablar por afectación de órganos fonatorios y de la mímica. Se programa una entrevista con los padres/tutores del niño con el objetivo de que nos informen de lo máximo posible acerca del estado del niño, y también para establecer una toma de contacto con la familia e informarles del importante papel que tienen en el tratamiento diario del paciente. Se valoran las alteraciones ortopédicas que presenta el paciente en sedestación y en bipedestación. Observando si tiene tendencia a cifosar, a trasladar su centro de gravedad, a la posición de sus escápulas, a la tendencia a rectificar alguna curva de su columna vertebral. Se valora también si necesita órtesis, prótesis o ayudas para la deambulación. Entonces se realiza el balance articular, con ayuda de la goniometría, y el balance muscular para determinar cuales son los grupos musculares retraídos que imposibilitan o dificultan el movimiento. Respecto a esta valoración fisioterápica inicial lo último que se realiza es la valoración de las transferencias (volteos, paso de decúbito supino a sedestación, paso de sedestación a bipedestación).


2. En segundo lugar se realiza un diagnóstico fisioterápico: En el se han de incluir las deficiencias que presenta el paciente, las discapacidades para realizar determinados movimientos y las Actividades de la Vida Diaria (AVDs) que no puede realizar.


3. Se crea un plan terapéutico.


La Toxina Botulínica en el tratamiento del Bruxismo

El bruxismo, también conocido como Rechinamiento Rítmico de los Dientes, es un fenómeno considerado por algunos como una parisomnia, es decir, un trastorno de la conducta que ocurre durante el sueño. En este fenómeno combate la mandíbula superior y la mandíbula inferior y se distinguen dos tipos en función de si hay deslizamiento entre piezas dentarias o no:

- Concéntrico o Apretador: se da cuando las piezas dentarias de la mandíbula inferior presionan a las de la mandíbula superior y se ocasionan trastornos en la Articulación Témporo-Mandibular (ATM), dolor e inflamación de la mandíbula, cefaleas, dolores de oídos, lesión de los dientes, etc. Suele ser diurno.

- Excéntrico o Rechinador: en este caso las piezas dentarias de la mandíbula inferior presionan a las de la mandíbula superior y se deslizan en un movimiento oblicuo hacia anterior y hacia posterior. Este deslizamiento produce un desgaste del esmalte dentario y en algunos casos hasta rotura del diente. Suele ser nocturno.

La Toxina Botulínica va a encontrar aplicación en esta patología. Palazón García, R. et al.9 realizaron un estudio de un caso clínico sobre una mujer que tras un A.C.V. (Accidente Cerebro Vascular) además de presentar afasia y tetraparesia espástica presentaba un bruxismo intenso y dificultad para la apertura de la boca. Con la inyección de toxina botulínica en cada masetero se consiguió pasar de un bruxismo permanente (diurno y nocturno) a casos aislados de bruxismo nocturno y a una apertura de la boca de 40 mm.

Dado que el bruxismo es una causa de la disfunción temporomandibular, el papel del fisioterapeuta en nuestra clinica de fisioterapia en Pozuelo va a ser clave en el tratamiento de esta patología, encontrándose muy en relación con profesionales como el neurólogo, el traumatólogo, el odontólogo o el logopeda. Su tratamiento se va a estructurar en base a la historia clínica que presente el paciente y a la valoración funcional y estructural que realicemos de la región cervical alta, cráneo y cintura escapular.

Pero antes de profundizar en el tratamiento del paciente bruxista, es de gran importancia señalar la Articulación Temporomandibular (A.T.M.) como una articulación que puede verse afectada por dicha patología. Esta Articulación es considerada como una articulación bicondílea, en la que la mandíbula se articula con el cráneo. Cada articulación posee un fibrocartílago articular y un disco fibrocartilaginoso que divide la cavidad en dos compartimentos sinoviales: el superior que permite el movimiento anteroposterior y cierto grado de movimiento lateral y el inferior que funciona como una bisagra.

La musculatura más importante para la apertura de la boca va a ser la pterigoidea externa, mientras que la encargada de cerrar la boca es la musculatura masetera, temporal y pterigoidea interna. Primeramente se realizaran movilizaciones articulares y movilizaciones de tejidos blandos11, en segundo lugar se disminuirá la actividad de la musculatura hipertrofiada y se fortalecerá la actividad de la hipotrofiada y por último se le enseñarán automovilizaciones al paciente, como condición obligada para mantener el efecto a largo plazo.

- Movilizaciones de Tejidos Blandos

- Movilización articular

- Coordinación neuromuscular de ATM. Para practicar la buena apertura y el buen cierre de la boca con una correcta coordinación bicondílea, es importante el uso de ejercicios de feedback, como por ejemplo la apertura mandibular con la lengua en la parte posterior del paladar o la colocación de los dedos en la ATM y mentón.

- Estiramientos Pasivos

- Automovilizaciones a enseñar al paciente

- Magnetoterapia

- Termoterapia

- TENS


La Toxina en el tratamiento de las Distonías

La distonía muscular se define como la presencia de co-contracciones sostenidas, anormales e involuntarias de musculatura agonista y antagonista debidas a una alteración en el circuito de los ganglios basales que pueden causar torsión, movimientos involuntarios repetitivos y posturas anormales12. En función de la musculatura que se afecte se denominará la distonía de una forma determinada, de tal forma que si la musculatura afectada.

Existe otro grupo importante de distonías musculares, que son las distonías ocupacionales causadas por la realización repetitiva de una tarea motora, y que están muy relacionadas con profesiones como la de músico, profesión que conlleva un entrenamiento de ejercicios con gran control motor fino. Entre los músicos es característica la afectación de pianistas (con cuarto y quinto dedo de mano derecha en flexión), guitarristas (con tercer dedo de la mano derecha en flexión) y violonchelistas (con pulgar y muñeca de la mano derecha afectados), y también es frecuente otras profesiones como la escritor (pulgar y muñeca afectados), telegrafistas (primero y segundo dedo), mecanógrafos (tercer y cuarto dedo de la mano derecha), golfistas y tenistas.

Inicialmente el paciente se queja de carecer de un control adecuado en la extremidad superior, cuando realiza la actividad desencadenante de la distonía. Conforme la distonía avanza en el tiempo, el paciente presenta dificultad en la destreza y velocidad de los movimientos y manifiesta síntomas como rigidez, calambres y tirantez ya no solo apareciendo al realizar la actividad desencadenante si no ya de forma espontánea. La distonía siempre aumenta con el estrés, cansancio, actividades motoras y esfuerzos posturales y disminuye con la relajación, el sueño y la realización de determinados gestos antagonistas.

La toxina botulínica ha demostrado eficacia con dosis aproximadas por músculo de 40-120 UI (Unidad Internacional). Sin embargo existen inconvenientes, ya que segmentos corporales como la mano en los que los músculos son de pequeño tamaño y difíciles de diferenciar por electromiografía (EMG) la infiltración se suele difundir a músculos vecinos no alcanzando el objetivo deseado. En el caso de la musculatura del brazo, los músculos más frecuentes en los que se inyecta Toxina Botulínica son: flexor superficial y profundo de los dedos, flexor radial del carpo, flexor largo del pulgar, extensor de los dedos e interóseos palmares.


La Toxina en el tratamiento de la Vejiga Hiperactiva

La vejiga hiperactiva es una patología conocida también con el nombre de Incontinencia Urinaria de Urgencia. Según el último informe del comité de terminología de la International Continent Society (ICS), la vejiga hiperactiva se define como la urgencia miccional, a menudo asociada a un aumento de la frecuencia y/o nicturia. Dicha patología afecta en mayor medida a mujeres, concretamente un 33% de la población femenina mayor de 18 años la sufre y el porcentaje va incrementándose a medida que asciende la edad.

Los síntomas pueden verse agravados ante determinadas situaciones como frio o estreñimiento. Para un buen entendimiento de dicha patología hemos de señalar una serie de aspectos importantes respecto a la inervación y fisiología de la micción. El ciclo miccional esta controlado por el centro protuberancial de la micción, que se encuentra en el tronco cerebral y que tiene efecto inhibidor sobre el músculo detrusor durante la fase de llenado de la vejiga.

La actividad autónoma de este sistema urinario se encuentra regulada por el sistema nervioso vegetativo. Por su parte el grado de distensión de la pared de la vejiga y de la uretra es detectado por los nervios pélvicos del sistema nervioso parasimpático, y las fibras motrices son las que se encargan de contraer el músculo detrusor. Sin embargo el nervio que es el encargado de transmitir las órdenes simpáticas es el hipogástrico, que contribuye al almacenamiento de la orina relajando el detrusor y que contrae también la uretra. El control voluntario del esfínter uretral se realiza a través de fibras motrices esqueléticas de los nervios pudendos.

Es preciso que estos núcleos y nervios actúen en sincronía, con la finalidad de que sean capaces de mantener una correcta dinámica en cuanto a la micción. Además del Cloruro de Trospio, del Cloruro de Oxibutinina, de la Tolteradina, de la Darifenacina, de la Solifenacina, del Hidrocloruro de Propiverina y de la administración local con otros fármacos se han logrado resultados muy satisfactorios con la administración de Toxina Botulínica tipo A. Se administrará inyectando dicha toxina en el músculo detrusor (músculo encargado del vaciado de la vejiga) y así se logrará un efecto sobre los nervios autónomos inhibiendo la contracción del músculo.

Para reflejar la efectividad de la toxina botulínica en esta patología, el Servicio de Urología del Hospital General de México17 realizó un estudio en el que incluyó a 15 mujeres, que se encontraban en un rango de edad de entre 29 y 76 años (con una media de edad de 45 años), y de las cuales dos presentaban vejiga hiperactiva de tipo neurogénica por la Enfermedad del Parkinson. Se les administró a todas, 100 UI de toxina botulínica repartidas en 30 zonas del músculo detrusor. Los resultados que se obtuvieron de este estudio fueron de mejoría en los 15 casos, siendo más notable la mejoría en las pacientes menores de 50 años al presentar una menor nicturia y urgencia miccional y una mayor capacidad de orina ante el primer deseo miccional. Otro estudio realizado por Pascali et al a pacientes con edades comprendidas entre los 3 y los 17 años, que sufrían vejiga hiperactiva neurogénica y que se les administró toxina botulínica reveló una gran mejoría. A estos pacientes se les administró dosis de 10 UI en el músculo detrusor y se obtuvieron resultados satisfactorios como un aumento de la capacidad de la vejiga, en 75 ml, y una disminución de la presión endovesical. La fisioterapia puede servir como un método de apoyo al tratamiento con toxina botulínica.

Los Ejercicios de Kegel fueron diseñados para conseguir reforzar tanto la musculatura del suelo pélvico como la musculatura voluntaria periuretral. Estos ejercicios se basan en contraer vigorosamente los músculos pubococcígeos sin utilizar los músculos del abdomen o glúteos. Es importante enseñar al paciente cómo hacerlo durante una inspección digital y recomendarle como truco, que para contraerlos haga como si quisiera interrumpir la micción durante unos segundos. Se considera que lo más eficaz es realizar de 40 a 80 contracciones por día con 5 segundos de descanso después de cada contracción para permitir la reoxigenación del músculo. También se debe enseñar al paciente cómo tensar su suelo pélvico antes de toser o levantar pesos. La duración mínima requerida para conseguir beneficios es de 15-20 semanas.

Se pueden utilizar conos vaginales de 20 a 100 gr. ya que con la contracción mantenida de los músculos pélvicos para mantener el cono en el interior de la vagina se facilita la identificación de la musculatura implicada.

Realizar reeducación vesical, donde consiste en establecer una serie de horarios en los que miccionar el paciente de tal forma que siguiendo ese patrón miccional se conseguirá que el córtex cerebral recupere el control de la vejiga. Cuando se alcance el objetivo, los intervalos se aumentarán gradualmente hasta que el paciente logre orinar cada 2-3 horas. De esta forma el paciente tendrá un mayor número de micciones voluntarias y conseguirá aumentar la capacidad vesical.

Realizar Biofeed-back, que son técnicas desarrolladas para que, conociendo el paciente la función del suelo pélvico, pueda posteriormente regular su función y monitorizar sus progresos. Para que el paciente sea consciente de sus progresos se le puede facilitar un perineómetro (dispositivo vaginal con un manómetro que refleja los cambios en la presión intravesical cuando la mujer realiza los ejercicios de Kegel), y el EMG biofeedback, que utiliza electrodos de superficie (sondas vaginales o anales). La terapia de biofeed-back requiere personal de fisioterapia con experiencia, y es sólo un tratamiento complementario a los ejercicios del suelo pélvico


La Toxina en el tratamiento de la Epicondilitis

La epicondilitis es una patología conocida también con el nombre de codo de tenista. Se define como una inflamación de los tendones de los músculos epicondíleos, secundaria a contracciones repetidas que van a provocar microtaumatismos en dicha musculatura.

Hay que señalar que esta patología no se limita al jugador de tenis sino que se puede dar en cualquier actividad que ponga a la región epicondílea bajo esfuerzos repetidos similares (martillear, uso de destornilladores, trabajo de ordenador, etc.). Por lo que la epicondilitis puede darse en profesiones tan dispares como la de carpintería, la de informática o la de tenista. El músculo que con mayor frecuencia sufre esta dolencia es el extensor radial corto del carpo, posiblemente por poseer la situación anatómica más desfavorable. Por otro lado los músculos menos afectados son el extensor común de los dedos y el cubital posterior.

La epicondilitis es una patología que se suele presentar sobre todo en la edad adulta, no existiendo diferencias de incidencia entre hombres y mujeres.

En lo referente a la histología de la patología, la inflamación de los tendones va a conllevar una hiperplasia vascular, desorganización del colágeno y presencia de abundantes fibroblastos lo que se conoce con el nombre de hiperplasia angiofibroblástica.

Respecto a la efectividad de la neurotoxina a la que esta dedicado este trabajo existen dos estudios que muestran su efectividad.

- El primer estudio fue realizado por Guirao Cano et al20 a una mujer de 49 años que padecía una epicondilitis de 12 meses de evolución y a la que se le habían realizado dos infiltraciones de corticoides y 20 sesiones de rehabilitación sin mejoría alguna. Tras la infiltración con toxina botulínica en el músculo extensor radial corto del carpo mejoró hasta la recuperación total de la patología. Inicialmente a esta paciente se le inyectaron 50 UI de Toxina Botulinica tipo A, concretamente a 5 cm de la inserción del músculo en el epicóndilo. Al mes de ser infiltrada, la paciente volvió a la consulta aquejada de una paresia de la musculatura extensora de muñeca y de presión dolorosa en la zona del epicóndilo (lo que cabía esperarse). Se le enseño entonces a realizarse autoestiramientos de la musculatura epicondílea y a los 3 meses de ser infiltrada la paciente volvió a la clínica con una resolución total del cuadro inflamatorio.

- El segundo estudio fue realizado por Villamayor-Blanco et al16 a siete pacientes que sufrían epicondilitis consecutivas. El estudio concretamente era de tipo prospectivo observacional. Todos los pacientes tratados superaban la mayoría de edad (sus edades estaban comprendidas entre 41 y 60 años) y un tiempo de evolución de la epicondilitis mayor a 4 meses. Y compartían un sobreuso de esa musculatura en su medio laboral, ya que se incluía a un albañil, a un celador, a una dependienta de comercios, etc. Se les infiltró entonces de media 44 UI de Toxina botulínica tipo A. En todos estos pacientes se disminuyo el dolor a la palpación y el dolor con la maniobra de extensión resistida de la muñeca.

En tenis, la articulación del codo interviene activamente en todos los golpes (derecha, revés, voleas, servicio y remates). Aunque el epicóndilo se localiza en esta articulación, en el caso de la epicondilitis, la lesión se produce por la intervención de los extensores e inclinadores radiales de la muñeca participantes en dichos golpes. Por lo que los movimientos de extensión e inclinación radial de muñeca son los que causan la patología.


Conclusión

La toxina botulínica puede ser una alternativa realista para el tratamiento de muchas patologías, ya que provoca una relajación muscular sin alterar las propiedades elasticas de la estructura del músculo y sin afectar el estado cognitivo del paciente. Si el tratamiento se encuentra en combinación con la fisioterapia, la efectividad es mucho mayor, como muestran los siguientes ejemplos:

- En patología neurológica, en la que se produce un incremento del tono muscular. La parálisis flácida producida por la toxina botulínica en el músculo afectado, hace que además de disminuir el tono, en muchos casos, de un grado 4 a un grado 3 (según la escala Ashworth), el fisioterapeuta pueda aumentar el rango articular del paciente, mejorar su coordinación neuromuscular y desarrollar sus reacciones de equilibrio.

- En patología bruxista. La toxina botulínica ha conseguido que pacientes que sufrían un bruxismo permanente pasasen solo a sufrir casos aislados de bruxismo nocturno. Gracias al tratamiento combinado con fisioterapia, en el paciente bruxista se va a conseguir una buena coordinación neuromuscular, flexibilización de la ATM y una buena relajación de toda la musculatura de la zona. En pacientes distónicos. La terapia combinada de toxina botulínica y fisioterapia ha conseguido disminuir las co-contracciones involuntarias que se producían en pacientes con blefaroespasmos, tortícolis espasmódica, distonia laringea o distonia de las extremidades.

- En patología de incontinencia urinaria. La inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor (encargado del vaciado de la vejiga) sumado a la acción de la fisioterapia con la que se fortalece la musculatura del suelo pélvico y se modifican los habitos miccionales.

- En pacientes que sufren epicondilitis se ha logrado, con la combinación de toxina botulínica y fisioterapia, disminuir el dolor y la inflamación, corregir los desequilibrios musculares y recuperar las propiedades elásticas del tendón entre otros muchos efectos. Por lo que se puede reafirmar la gran efectividad de la combinación de toxina botulinica con fisioterapia.