Tratamientos

Bobath y Vojta. Fisioterapia


Desde que nace el niño, con un sistema nervioso central normal (SNC), hasta que su capacidad motora ha madurado por completo, existe un orden en el proceso de desarrollo, según la fisioterapia.

En el segundo trimestre, en decúbito prono, al levantar la cabeza, el lactante extiende la columna vertebral contra gravedad, apoyando sus antebrazos en el suelo. A los 6 meses el neonato extiende los miembros inferiores, levantando la cadera en decúbito supino y haciendo apoyo en hombros y pies. Es una preparación para la sedestación, puesta en pie y marcha. En el tratamiento, es importante tener en cuenta el nivel de desarrollo motor del niño y valorarlo con la normalidad

El lactante, con el sistema nervioso central normal, puede desarrollar la marcha sin haber pasado por las fases de volteo, gateo o verticalización, ya que genéticamente nace con un programa de movimiento motor normal. Este programa está integrado con una serie de patrones de movimientos específicos, relacionados con la motivación y el impulso, y por supuesto, con el desarrollo normal. El control de la postura también se incluye de forma automática en el sistema nervioso central y se relaciona con el desplazamiento del centro de gravedad

Todo este proceso de automatización utiliza aferencias que llegan de órganos receptores como ojos, oído, olfato, etc. y actividad neuronal que depende del medio externo, de las condiciones ambientales y de la configuración genética. El sistema nervioso central permite responder a aquellas demandas generadas por los órganos del cuerpo, es decir actúa como un órgano superior. Para que se produzca una buena coordinación del movimiento, es necesaria una buena integración de este centro superior. El neonato aprende el movimiento mediante las sensaciones que percibe. Mediante la acción y la experiencia, automatiza el movimiento, generando los patrones automáticos de movimiento. Estos movimientos son esquemas motores grabados en la memoria. Durante el primer año de vida, el desarrollo mental está ligado al libre desarrollo de las actividades motoras, es decir, el niño debe tener libertad para aprender las diferentes habilidades, como levantar la cabeza, llevarse algo a la boca, etc. Si se genera cualquier alteración de éste, el bebé sufrirá un retardo en su aprendizaje, posponiendo su desarrollo motor.

Esta información permite al fisioterapeuta valorar qué edad motora tiene el niño y actuar de una determinada manera. La valoración se realiza desde un punto de vista positivo que nos indica qué puede hacer el infante, cómo y por qué lo hace, y desde un punto de vista negativo que nos indica qué no puede hacer. En el neonato, con el sistema nervioso central alterado, al principio también predomina el patrón flexor, pero caracterizado por hipotono o espasticidad, Se produce siempre un cambio anormal del tono. Es aconsejable diagnosticar lo antes posible la parálisis cerebral, en el caso que la hubiese, ya que se aumentan las oportunidades de éxito en el tratamiento. Preferiblemente antes de los 6 meses porque su estado motor es en la mayoría reflejo y no está maduro, permitiendo su facil aprendizaje motor. Esto conlleva otra serie de daños, como la permanencia de los reflejos tónicos e incluso su aumento, que pueden acabar dominando la actividad motora voluntaria. Se generan variaciones de tono por cambios posturales específicos y/o globales. Generalmente, el fisioterapeuta puede darse cuenta de la patología cuando toma conciencia del retardo en el desarrollo motor. Por ejemplo si el control cefálico es pobre, si no hay rotación, si no hay movimiento contragravedad u otras señales que lo puedan indicar.

El niño con afectación del SNC, puede parecer sano hasta valorar la sedestación o gateo, ya que en algunos niños la espasticidad se percibe solo en reposo o marcha. Aún así, normalmente el aumento de tono se valora a simple vista. En el volteo, el infante permanece sin mover la espalda presentando únicamente el reflejo tónico asimétrico del cuello, de manera que no es funcional. En la parálisis cerebral, se producen una serie de trastornos motores y otros posiblemente añadidos, como retraso mental, falta de concentración o lenguaje. Los motores están determinados por una alteración del control de los movimientos y la postura. Por esta razón, el desarrollo del lactante difiere , se desorganiza y se trastorna a causa de las variaciones. La parálisis cerebral es la causa principal de la discapacidad física infantil.

La edad del niño está ligada al nivel de plasticidad cerebral, por eso es importante la asistencia temprana. A veces, es muy complicado hacer un buen diagnóstico debido a otros síntomas que crean confusión. Debemos prestar atención y aprovechar esta plasticidad. En la hipotonía, dependiendo de la parte del cuerpo afectada, se habla de tetraplejia, afectación de los cuatro miembros, diplejía, afectación mayor de los miembros inferiores y menor de los superiores, paraplejia, solo los miembros inferiores afectados y monoplejia, afectación de un hemicuerpo.

La parálisis cerebral es la principal patología neuromuscular en el niño. Es el deterioro continuo que altera la postura y el movimiento a causa de factores hereditarios, episodios durante el embarazo, parto, periodo neonatal o los dos primeros años de vida. Es decir, puede ser antes, durante o después del nacimiento, lesionando el sistema nervioso central. Esta patología produce gran discapacidad en el niño y es muy complicado tener percepción de ella cuando tiene menos de 4 meses.


La terapia Vojta en el niño

La terapia Vojta fue creada por el doctor Václav Vojta, neurólogo y neuropediatra. Su descubrimiento comenzó en un instituto con niños afectados por parálisis cerebral, en Zeleczine. En esa época, el tratamiento de la parálisis cerebral infantil se basaba únicamente en ejercicios de relajación, corrección postural y manipulación articular. Buscando el enderezamiento de tronco en el tratamiento de un niño, éste se desplomó al realizar un presión sobre sus hombros. Václav pensó que se había producido un fenómeno similar al de la navaja, que es la desaparición brusca del tono muscular. A través de numerosas pruebas y observaciones, se pudo comprobar que con unas determinadas posturas y presiones, se producía una variación del tono y se generaban unos patrones posturales.

Las respuestas motoras eran siempre iguales en la forma y esto permitió entender que había patrones globales de locomoción y también que existía la locomoción refleja. A medida que se desarrollaba este complejo locomotor, mayor era la mejoría de la patología. Las bases de la locomoción refleja son establecer una posición inicial y estimular unos puntos concretos mediante presión mantenida con una dirección muy precisa. Así se genera una respuesta motora que mediante una resistencia, aplicada por el fisioterapeuta, se ocasiona mayor actividad muscular y finalmente una respuesta motora global. La base de Vojta es valorar si hay persistencia de los reflejos primitivos en el niño. Según esto, la continuidad de estos reflejos entorpece el desarrollo postural. Con una correcta estimulación en el lactante, se libera un patrón que favorece el crecimiento de la actividad refleja. Como se ha mencionado antes, la terapia se basa en las posiciones de reptación refleja y volteo reflejo, y mediante presiones adecuadas, se corrige la motricidad anormal. Sus fundamentos son el estudio de la postura y el movimiento tanto en el desarrollo infantil como en el adulto. A través de esto se permite la estimulación de vías y estructuras del sistema nervioso central que ayudan en el automatismo postural. Para el control postural automático se hace una elongación axial de la columna vertebral o enderezamiento reflejo mediante la musculatura del tronco. El diagnóstico de Vojta requiere valorar cualquier alteración motora en la movilidad fásica, generando por ello patrones motores anormales, y ver la movilidad tónica o control postural, que permite la regulación de la postura respecto a los movimientos fásicos del lactante. La diferencia entre el lactante normal y con patología es que la expresión motora espontánea del patológico se hace con una coordinación primitiva y repetitiva. Según Vojta, primero es necesario hacer una historia clínica, un examen neurólogo clásico y un examen neuromotor complementario.

En este último, se utilizan una serie de técnicas que evalúan las manifestaciones del déficit motor y determinan si existe patología, como la parálisis cerebral. Para ello, se busca la reacción de Vojta, colocando al niño en vertical por el tronco, de espaldas al fisioterapeuta. El movimiento es una lateroflexión hacia la horizontal que debe realizarse en los dos lados. Se examina la manipulación en sedestación. Con la toma en miembros superiores, se tracciona elevando el tronco no más de 45 ?º desde la horizontal. Así se ve la posición de los miembros inferiores. También se investiga el reflejo de Collis vertical, donde el lactante se coloca en decúbito supino y con la cabeza abajo. Con la toma en rodilla se la lleva hacia la vertical de forma repentina. Se analiza la posición de ese miembro inferior, y se realiza en ambos hemicuerpos. Asimismo, se averigua si hay reacción a la suspensión vertical de Peiper, en el cual el niño está en decúbito supino, con cabeza en posición neutra y manos abiertas. Con tomas en rodillas, se levantan rápidamente hacia la vertical con la cabeza hacia abajo. El niño, al tener la cabeza hacia caudal, flexiona los miembros superiores con manos abiertas. Por último, se observa si hay reflejo de Collis horizontal. Aquí se mantiene establizado al infante por el miembro superior e inferior del mismo hemicuerpo. Se analiza la posición de las extremidades libres, y también se valora en ambos lados.

El método Vojta utiliza, como antes se ha mencionado, la locomoción refleja. A través de un sistema automático de tratamiento, el centro de gravedad va variando sobre distintos puntos de apoyo. Mediante la aplicación de estímulos propioceptivos, se produce en el lactante una contracción muscular específica, que genera un movimiento coordinado de locomoción. Se utilizan técnicas de fortalecimiento isométricas gracias a estimulaciones táctiles. A esto se llama locomoción refleja porque se ha provocado de forma refleja. El tratamiento es individual. Los dos complejos globales de locomoción refleja son, ya nombrados, la reptación refleja y el volteo reflejo. Estos no son espontáneos, pero sí los patrones que los forman, porque están dentro del desarrollo del sistema nervioso central. Por tanto, Vojta aprovecha la activación de estos complejos parciales para actuar, de manera continua, en contra de la patología motora. Sin embargo, los patrones parciales, de forma voluntaria, están inactivos a causa de la lesión. La intención es reactivarla de nuevo gracias al tratamiento.

En decúbito ventral, existen nueve partes corporales, que mediante estimulación provocan la reptación refleja. Las zonas de estimulación son el borde inferior escapular del lado facial, acromion del lado nucal, epicóndilo medial humeral del lado facial, porción distal del radio del lado nucal, borde interno escapular del lado facial, espina iliaca anterosuperior del lado facial, fascia glútea en dirección ventral, epicóndilo medial femoral del lado facial y el borde externo del talón del lado nucal. En decúbito dorsal, solo la zona pectoral desencadena el volteo reflejo, aunque también se puede añadir la estimulación de las otras zonas corporales. Es importante aplicar una buena estimulación de todos los puntos necesarios con una buena duración.

Para mejorar la capacidad respiratoria, Vojta influye en los mecanismos respiratorios. Se aplica el reflejo rodante en el lactante, que consiste en una ligera rotación de la cabeza hacia el lado del estímulo de presión en la zona pectoral. Para el doctor Václav Vojta, el pecho es un área vital en el desarrollo del lactante. Cada tratamiento se compone de cuatro estímulos de presión, dos a cada lado. El niño no suele presentar dolor ni estrés a la terapia. Al repetir diariamente estas estimulaciones, las repuestas de actividad muscular quedan memorizadas en el sistema nervioso central. Por tanto, mejorando los patrones de movimiento normal, se mejora la respiración. En la actualidad, se recomienda la terapia Vojta como una más para la fisioterapia respiratoria, pero sus beneficios no son concluyentes, es decir, se debe aplicar junto a otras técnicas.

Los requisitos para el tratamiento son, en nuestra clinica de fisioterapia en Pozuelo en particular, conocer bien los patrones de locomoción refleja, como provocarlos y utilizarlos en la terapia. Los patrones pueden utilizarse durante toda la vida del niño, a cualquier edad y patología motora. Los familiares que están diariamente con el niño deberían aprender el uso de Vojta. Para ello el fisioterapeuta les enseña como aplicarlo y así utilizarlo en el domicilio. Gracias a ello, el tratamiento se repetirá mayor numero de veces y se obtendrá mejor resultado. Es adecuado realizar Vojta tres o cuatro veces al día, de 5 a 15 minutos dependiendo de la edad del niño. Los objetivos principales son el control automático y equilibrado de la actividad postural, el desplazamiento del centro de gravedad del tronco con enderezamiento contra gravedad, y la actividad de la musculatura fásica generando movimientos angulares de las extremidades, cabeza y tronco.

Los efectos producidos son normalizar de los reflejos primitivos y sustituir la motricidad patológica por la normal mejorando la coordinación en los movimientos. A través de Vojta se mejora el control postural favoreciendo la estabilidad durante más tiempo y con menos ayudas. Se favorece un buen traslado de peso al realizar las transferencias y los cambios posturales. Se provoca una regulación de la actividad respiratoria y mejora de la capacidad vital. Se activan reacciones que hasta entonces eran vegetativas, mediante la locomoción refleja y se iguala el desarrollo de las extremidades.


La terapia Bobath en el niño

El concepto Bobath se basa en observar si la lesión cerebral produce un retraso o parada del desarrollo motor en una o varias zonas, y si esto deriva en patrones anormales posturales y de movimiento por una actividad refleja anormal. Su objetivo es la inhibición de estas reacciones y movimientos para que el infante aprenda el movimiento correcto y corrija la postura. Las bases del concepto Bobath son el control postural normal, la inhibición de los patrones de actividad refleja, la facilitación de patrones motores normales y la capacidad funcional efectiva. Es necesaria la implicación de la familia para un progreso y mejora, con el fin de conseguir el reequilibrio tónico del músculo afecto.

En definitiva, según Bobath, las anomalías motoras en los lactantes con patología cerebral son causa del déficit en el desarrollo de la postura y del movimiento por una mala actuación del sistema nervioso central. Siempre, cuanto mayor sea el niño o lactante, mayor será la actividad que busquemos en él, en función también del nivel de afectación. Bobath se adapta a las necesidades de cada paciente teniendo en cuenta su patología y sus síntomas, sin ser un tratamiento con una serie de sistemas estrictos de intervención. Toma en cuenta la actividad refleja normal, las posibles variantes en la respuesta y su evolución al mismo tiempo que el sistema nervioso central madura. La terapia se aplica tanto en el tratamiento de trastornos motores ya establecidos como en la prevención en los niños con riesgo de padecerlos.

El diagnóstico de Bobath consiste en valorar la edad motora en función de los patrones motores que haya aprendido, como la movilidad fina, el control cefálico, el movimiento de las cinturas escapular y pelviana, el control orofacial, la coordinación ojo - mano, etc. Se valora la actitud espontánea del lactante en decúbito supino y en decúbito prono. En supino, el niño normalmente posiciona la cabeza rotándola hacia el lado no afecto e inclinándola hacia el lado afecto. En prono, el neonato normalmente eleva la cabeza respecto a la camilla y, al subirla, rota la cabeza hacia el lado no afecto. Se valora la actividad refleja, que deber ser correspondiente a su edad. También se puede valorar al niño de una forma más específica, movilizando de forma pasiva las extremidades para comprobar si hay resistencia muscular frente a la elongación.

Se debe comenzar el diagnóstico temprano porque en el lactante el desarrollo motor es casi todo reflejo y todavía no se ha desarrollado el sistema nervioso central. Por tanto, la influencia de los estímulos aplicados es mayor. Como el bebé todavía no presenta una espasticidad reconocida, los movimientos están mucho más libres al movilizarse sin resistencia. Esto se debe aprovechar con un tratamiento precoz. Además, si el neonato empieza a adoptar una serie de posturas anormales, va a producir contracturas y deformaciones a lo largo del tiempo, así que el fisioterapeuta debe prevenirlo, Esto en los lactantes todavía no es apreciable. Los movimientos en el niño son una estimulación que le permite desarrollarse también sensorialmente. Todo esto indica que es básico tratar cuanto antes al lactante. Este diagnóstico anticipado se fundamenta en examinar si hay perpetuación de los reflejos primitivos después de los 4 meses, pudiendo estar relacionados con el tono anormal. También se basa en ver si hay déficit de desarrollo de las reacciones primarias, déficit de la actividad neuromotriz y asimetría corporal después de los 3 meses.

Existen varias pruebas de valoración correspondientes a Bobath, clasificadas según la posición. En decúbito supino, se observa la retracción de cabeza y cuello, colocando una toma detrás de la cabeza del niño con la intención de elevarlo a sedestación. Se mide la presión ejercida de la cabeza, cuello y columna del neonato sobre el fisioterapeuta. También se mide la retracción de los hombros, posicionando las tomas en los codos y moviendo al niño hacia adelante. Se debe medir la resistencia que ofrece el infante al movimiento dirigido. A menudo, éste se dirige hacia atrás. Incluso se puede analizar la influencia del reflejo tónico asimétrico en los brazos, donde el niño normalmente tiene los codos flexionados. El fisioterapeuta gira la cabeza del lactante hacia un lado manteniéndola en esa posición. Así el brazo facial se extiende de forma espontánea y el nucal se flexiona. Otras pruebas en decúbito supino son los tests para la espasticidad aductora y extensora en miembros inferiores. En este último, el fisioterapeuta lleva los miembros inferiores a contactar con el abdomen, en flexión. Se mira si presenta resistencia al movimiento.

En la evaluación de las reacciones primarias, se valoran las reacciones de enderezamiento de cuello, el cual debe moverse libremente estabilizando el resto del cuerpo. Se realiza tanto en decúbito supino, prono y lateral. Se debe distinguir entre los reflejos primitivos, que son obligatorios, y los patrones motores primitivos, que deben durar hasta los 4 meses,modificándose o desapareciendo. Si esto no ocurre, se denominarán patrones primitivos en apariencia. Aquellos patrones que no se observan en ninguna etapa del desarrollo del niño se llaman patrones motores patológicos. También se mira el enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, el cual es innato. Aquí se coloca al lactante en decúbito supino y se voltea la cabeza para que el tronco la acompañe. Si se fija la pelvis, la cintura escapular y el tronco acompañarán a la cabeza. Igualmente, se ve el enderezamiento corporal sobre el cuerpo, colocando al niño en decúbito supino durante un tiempo y luego rotar la cabeza hacia un lado para que luego acompañe todo el cuerpo. En los neonatos con patología, al volver la cabeza, a menudo la sitúan en el lado no afecto. Asimismo, se valoran otras reacciones como la reacción óptica, o el reflejo tónico cervical asimétrico y el reflejo de Galand, entre otros muchos, para ver si hay continuidad en ellos.

Para trabajar el equilibrio, se requiere un desarrollo vestibular, somático y visual. Bobath busca la alineación del cuerpo respecto a la línea media, un buen tono muscular en relajación, ejercicios muy practicados, con muchas repeticiones, y movimientos de miembros superiores con el tronco enderezado. Estos movimientos deben destinarse hacia alguna actividad como escribir o alcanzar un objeto.

Se utilizan descargas y transferencias de peso. Mediante contracciones isométricas, isotónicas concéntricas e isotónicas excéntricas, se trabaja la respuesta del músculo al estiramiento y la contracción muscular. Evidentemente, existe una dependencia con el estado del mecanismo de la inervación recíproca. Como elementos de tratamiento, se hace uso de movimientos en sentido diagonal y rotatorio, estiramientos musculares, tracción y aproximación, estímulo visual, resistencia y varios tipos de contracción muscular. Como cambios posturales, se usa el volteo, sobre todo hacia el lado afecto para darle estímulos de carga, el paso de decúbito supino a sedestación, de sedestación a bipedestación, la marcha y otras más.

El tratamiento es individual y se usa como una acción terapéutica, añadida a la rutina diaria, que facilita las actividades cotidianas. Por tanto, el lactante necesita tratamiento diario. El fisioterapeuta debe tomar consciencia de la relación entre mecanismo postural y experiencias sensoperceptivas, porque la capacidad motora se relaciona con otras áreas del desarrollo, como visión o tacto. La técnica Bobath también se puede aplicar para contracturas musculares. A causa de las alteraciones del tono muscular y su debilidad, normalmente asociada a la parálisis cerebral en los lactantes, se generan las contracturas. ??stas pueden afectar al equilibrio y a la pérdida de habilidades motoras. Mediante Bobath se observa una mejoría en el desarrollo psicomotor y un reequilibrio tónico del músculo afecto. Es muy importante variar el tratamiento progresivamente. Como siempre, se debe hacer un diagnostico previo valorando la actividad refleja y las reacciones de enderezamiento. El fisioterapeuta busca trabajar las reacciones de enderezamiento y el control postural, específico para la contractura.

Para mejorar la capacidad respiratoria, también Bobath influye en los mecanismos respiratorios. El tratamiento consiste en utilizar el control de las posturas y del movimiento para influir en los mecanismos respiratorios, y así mejorar la respiración. Como en los niños con patologías neuromusculares, en especial la parálisis cerebral, hay dificultad para elaborar los movimientos voluntarios a causa de los reflejos primitivos, el fisioterapeuta actúa en contra ejercitando los movimientos opuestos. Se consigue normalizar el tono muscular, mejorar el enderezamiento de tronco, disminuir las deformidades torácicas, controlar la postura y obtener mayor capacidad pulmonar.

Los requisitos para el tratamiento Bobath son, entre otros, buscar el tratamiento temprano, porque durante los primeros meses el lactante no presenta un tono anormal y se puede influir fácilmente. A partir de los 2 años, la capacidad de aprendizaje y experiencia inicial han disminuido, dificultando la terapia. Los patrones anormales ya se han instaurado y el objetivo aquí ya es corregirlos y sustituirlos por otros más normales. La familia también es otro requisito indispensable para que la terapia sea afortunada. Se necesita aplicar el tratamiento el mayor tiempo posible, adaptado al lactante, ya que cada patología necesita una terapia Bobath diferente y específica. Es importante captar la atención del niño para que se concentre en lo que el fisioterapeuta realiza. Hay que evitar el gasto innecesario de energía y conseguir una buena postura en el ejercicio. El entorno debe ser cómodo y relajante para él. Se debe entender al lactante en su totalidad, valorando también su entorno familiar y social.

El objetivo principal de Bobath es mejorar la calidad de vida en estos niños. Para ello es importante mejorar el desarrollo motor, controlando el tono muscular e inhibiendo los patrones reflejos anormales. Se pretende conseguir la máxima independencia posible y una buena relación con el entorno. A través de unas manipulaciones concretas, se facilita el desarrollo de la capacidad funcional adecuada. Con rutina y mucho tratamiento, se mejoran las habilidades motoras y funcionales transformando las actividades de la vida diaria en terapéuticas. De esta forma, el planteamiento general es diagnosticar lo antes posible la patología del neurodesarrollo en el lactante, prevenir los efectos secundarios y las deformaciones, buscar la independencia funcional mejorando las habilidades, mejorar las capacidades sensitivas y cognitivas, e integrar al niño en la sociedad. Para todo ello, es importante la presencia de otros profesionales como terapeutas ocupacionales o asistentes sociales. Se busca un tono postural adecuado, una buena inervación recíproca y una coordinación de los movimientos.

Los efectos producidos son la disminución de la limitación articular, la ausencia de efectos secundarios y deformidades producida y mejora de las habilidades motoras y funcionales favoreciendo su independencia. Con el tratamiento temprano se evita la aparición de patrones anormales y variaciones de tono. Se facilita la postura normal, inhibiendo los reflejos anormales. De esta manera, no será necesaria, en un futuro, la cirugía correctora.